主管医生在用对讲机与病区内的医护人员了解ECMO病人的病情

　　4月4日上午10点半，56岁的新冠肺炎患者老钱要转院了。
　　转院是因为他的病情已好转，再加上他所在的病区要休舱了——他是上海交通大学医学院附属仁济医院（以下简称“仁济医院”）在雷神山接手的重症监护B区最后离开的患者。
　　送行的队伍人很多，有仁济医院的副院长张继东、仁济重症医学科主任蒋捍东、还有患者的主管医师毛青……然而唯有老钱ECMO的主管医生王维俊“躲起来了”。
　　王维俊有自己的告别方式。此时他正在雷神山医院的监控室里，紧盯着监控屏幕的15号病床上老钱转院前的准备。这次聚精会神的凝视，从那天早上7点多开始，持续了2个半小时。
　　王维俊说他那会儿思绪有些纷杂：想起了老钱ECMO上机后自己不眠不休的第一个34小时，也想起了老钱遭遇细菌感染时那种无助的表情，自然也有像瀑布一样倾泻而来的喜悦——就在转院前几天，王维俊辗转为老钱找来了发声瓣膜，让他说出了卧床两个月后的第一句话——回家。
　　王维俊是仁济医院心血管外科的副主任医师，也是3月7日仁济向雷神山重症监护室派出的ECMO小分队的组长，队员们都是院内ECMO等生命支持技术领域的专家。而老钱就是团队在武汉所做的第一例ECMO顺利脱机患者。
　　这个8人小分队出发时，已经是大部分外省医疗队在武汉救治工作接近收尾时分。逆流而上的目标，明晰而单一：对雷神山ICU内重症心肺功能衰竭患者进行筛查，通过体外膜肺氧合（ECMO）技术，为其提供持续的体外呼吸与循环，以此给这些危重症患者治疗争取时间窗口。

　　重症监护室“捞人”

　　3月8日是王维俊和15床新冠肺炎确诊患者老钱第一次见面。当时老钱身上插满了大大小小的管子。
　　“他就像是一根柴火，现在正在加速燃烧，这样迟早有一天生命就会耗竭。”这是王维俊对当时老钱的形容。
　　老钱在转入雷神山的ICU病房以前，已经经历了呼吸机联合抗感染治疗等常规治疗，均未见效，各项身体指标一直在滑坡。
　　转院到雷神山的ICU时，他有高热、继发性的细菌感染，并且体内二氧化碳显著潴留、自主呼吸困难，可以说几乎难以脱离呼吸机。经过医疗队会诊后，决定为老钱调整呼吸机参数、气管切开治疗，但10天后仍未得到明显改善。
　　“很明显当时常规的治疗手段已经不能挽住患者，他依旧在走下坡路，但是我们还是把他扳回来。”王维俊说。当时医生们对这位患者的共识是：相对年轻、身体机能底子不错，愈后希望比较大。
　　当日第八批上海支援医疗队总领队、仁济医院副院长张继东再次召集会诊。经过严格评估后，准备进行ECMO治疗。
　　3月12日16时，老钱的情况达到相对稳定的状态，经过综合研判，上机的时机已经到了。
　　上机前的准备工作仅用了1小时不到，一切都按照预先规划的细则流畅进行着。那日，为老钱放置导管的医生是仁济心血管外科的医生申达甫，他只用时15分钟，而一般这一系列动作需要半小时。
　　但是上机后的重头戏还在于，ECMO运行模式如何随着患者的生命体变化及时作出调整。从表面上看，这似乎只是“多加根导管、拿掉一根导管”，实际上牵一发而动全身。
　　就像老钱的情况，上机时ECMO小组判断最适合他的制管方式是仪器提供心肺功能联合支持。但第二天经过上机后的观察，患者的气体交换功能不太理想，ECMO小组又建立一种新的支持模式，老钱体内高二氧化碳潴留的情况迅速改善。到了第3天，王维俊和申达甫观察到患者的心功能改善情况很好，为了避免之后可能的并发症，医疗队决定仅为老钱提供肺部功能支持，所以迅速撤掉了一根导管。
　　另外，在上机后第二天，看到老钱肠内营养吸收有些吃力，仁济医院胃肠外科副主任医师庄捷立刻给患者插入胃肠营养管，加强肠内营养。护理团队片刻不停进行着体疗、吸痰、雾化等护理，老钱情况渐趋平稳……

　　“野外拉练”

　　来雷神山前几天，王维俊的口袋里都揣着一个黄色的小本子，本子上的前几页写着“呼吸机”“补液”“原发病”“营养”等一行行注意要点，看似一个简单的思维导图。
　　这是他出发前，自己“采访”上海公卫中心几位医生后，重新整理写下的注意要点。问了许多人，其实要点只有一个：“有可能会遇到怎么样的患者，应该怎么办？”
　　来武汉的一路上，王维俊对着本子上的要点像放电影一样又过了一遍。
　　然而来雷神山几天后，王维俊却把这个小本子丢在了一边。因为里面的几页内容已经烂熟于心，也是因为临床有太多正在发生的挑战，随时更新着写在他本子上的预设。
　　但是让王维俊始料未及的是，他来雷神山后上马的第一件事情是装配ECMO仪器——原来雷神山医院ECMO设备基本来自捐赠或借用，品牌各不相同，配件也不兼容，刚来的现实就是团队手中没有一台可以直接上机的完整ECMO。
　　王维俊选择配件完整度最高的一台ECMO开始组装，这花去了他近2天的工夫。为了确保安全，他还视频联系了厂家工程师，全程在他眼前操作确认了一遍。
　　王维俊说，在武汉的33天，是仁济ECMO“空中部队”组编10多年来第一次走出医院“野外拉练”。
　　为什么说是“空中部队”？因为在仁济，ECMO团队不是隶属于哪个科室的实体医疗团队，而是在危重患者出现上机需要时，骨干力量自动集结上线的柔性组合。
　　而大部分时候，团队“管家”王维俊觉得自己就像是一个流动的灭火器——哪里危重症患者的这把火烧起来了，他就去哪个科室找医生灭火。消化科、血液科、重症医学科……这位心血管外科的医生几乎串遍了医院所有科室的门。
　　巧合的是在来雷神山之前，仁济重症医学科刚为一位患者上完ECMO，王维俊也就借机为ICU的医护们做了一张床边指导。没想到原班人马就来到了武汉，但是王维俊提议培训还要根据当下新的ECMO机型重新做一遍。
　　主管护师厉燕就是先前这次床边教学的组织者之一。她说，ECMO上机后，护士要成为医生的眼睛和手。
　　比如患者是不是有气胸前兆、是否有伤口渗血出血，还要定时为ECMO患者预约下肢B超、测量患者下肢直径以防止血栓发生的可能。“甚至患者瞳孔忽然异常增大，可能都会指向患者脑出血的前兆。”厉燕解释。
　　起先护理ECMO患者时，护士需要通过对讲机和病房外的医生实时沟通情况。有时护士在对讲机一头说话声音很大，另一边的医生因为线路问题却听不清，然而不少在病房里意识清醒的患者听得一清二楚。医护交流患者病情时，如果当事人听得一知半解，很容易引起病人情绪的恐慌。
　　于是ECMO团队形成默契：凡是在舱内交流患者病情，都由对讲机沟通改为舱内iPad语音和视频沟通，这样音量减小了，对患者的情绪稳定也有帮助。
　　在雷神山，这些平时在同一医院却不常见面的战友们整编在了一起，多学科力量也已经主动聚拢在了一起，只要做好治疗患者一件事，这是一段心无旁骛的“最好时光”。

　　撤机以后

　　根据数据统计，ECMO上机后一半以上的患者依旧面临着死亡风险。按照国内外的临床数据，ECMO术后患者的生存率不足50%，而对于一些恶性肿瘤或者免疫性疾病患者而言，生存率更低，只有20%-30%。一个危重症患者究竟适不适合上ECMO？从某种程度上来说，就像是一个盲盒，没人能给出确切答案。
　　换句话说，这对于实施ECMO术的医生而言，他可能会长期处在“拼尽全力，患者依旧没能挽回”的低落心理之中。
　　但是最为重要的判断依据是，患者上机前必须有严格符合条件的指征，即标准。“用通俗的话说，能用常规手段治疗的患者，我们就尽量避免用ECMO,毕竟这项治疗费用不菲，也容易引起并发症。”王维俊说。
　　但这次疫情中，他发现许多危重症患者病情恶化的速度汹涌，有的甚至从平稳到呼吸衰竭只在几个小时之内，这也就为他提了个醒：ECMO的实施关口或许需要前移，以此为患者获得更多生机。
　　在ECMO支持综合方案治疗的第4天，老钱肺功能明显趋向改善，第5天他几乎能完全脱离呼吸机，到了第7天，在充分下调ECMO支持参数的情况下，患者仍然能够不依赖呼吸机平静呼吸。撤机的时机到了，但是这天会发生什么，其实谁也难以预料。
　　撤机只是一段漫长跋涉的开始，从来没有人敢在管路摘除之后，大胆说出“手术成功”4个字。
　　申达甫说，他的大拇指因为撤机酸疼了好几天——老钱脱机拔管时，他在病床前站着用大拇指片刻不间断按压导管接口3个半小时，这也是他做ECMO治疗后的最长时间按压纪录。申达甫坚持从头到尾没有松手换人，他担心换手以后按压的位置有了移动后不够精准。
　　结束按压后他又在病床前守了1个小时，反复检查伤口的纱布上不再渗血后才敢离开……
　　但成功撤机3天以后，老钱又经历了一场生死冒险。当时，他忽然发起了高烧，5天后医疗队又在他血培养液和痰培养液中发现了他体内存在肺克细菌感染——这是一种耐药性极强的细菌，如果不加控制，患者的致死率将达到50%以上。
　　老钱的主管医师毛青和王维俊一起分析了原因：患者身体上有多处插管，有可能是导管置留体内时间长导致的感染。另外，他所居住的ICU病房是一个大通间，十多位患者共处一间，也很有可能这个环境中存在感染源。随后医疗队与上海专家组进行远程会诊，迅速对病床格局做调整：他们把老钱左右两边的床都空了出来，与此同时还更换了老钱的抗菌素。
　　“那几天里他一直在发烧，呼吸起来很累，我都能感受到他的焦灼。”王维俊说。
　　当时老钱的主管医生毛青总会跑到老钱床边告诉他：“你基本上已经被我们拉回来了，各项指标都在转好，就是有点发烧。不要害怕，我们会看着你的。”他说完这番话，老钱的表情舒缓了些。
　　药物见效后，老钱的细菌感染控制住了。这时床前的一对一护理和监测变得尤为重要。
　　仁济医院心血管外科护师夏凌第一次见到老钱，是在他做ECMO以前，但已经接受气管切开治疗好几周了。于是床边护理上手的第一个动作就是吸痰，做气道护理。
　　夏凌知道新冠肺炎重症患者痰液大多积聚在肺底部的支气管中，痰液粘稠呈黄色果冻状。然而来到15床前时才意识到，痰液如此粘腻且量大。
　　其实这一点是王维俊预料之中。王维俊经过几次试验，给护士们想了一个独创的法子：在吸痰时，用生理盐水加沐舒坦、富露施等药物冲洗肺部，加以适时翻身卧位的调整，刺激患者自主咳痰。
　　夏凌记得，几天以后王维俊兴冲冲向她展示了一张患者刚拍的胸片告诉她：患者之前一片白花花的肺部感染都快消失了，现在他肺部纹路越来越清晰，这也是你的功劳。
　　其实3月初以前，因为药物的作用，老钱一直处于浅镇静状态。浅镇静的含义就是夏凌呼唤老钱时，他能够睁开眼睛注视夏凌，也会配合她的护理手法，在情绪上不躁动，但是他依旧无法说话或者在肢体上有所回应。
　　但夏凌还是把他当成了聊天对象，每次在为他处理臀部的压疮防止感染时，她都会放缓语速告诉他：“我现在要帮您清理压疮了，可能会有些疼，但是一定要忍一忍。”
　　有时候夏凌给老钱翻身换卧位，老钱脸上忽然会出现紧张的表情。她就赶紧放缓动作，四处检查是不是自己的用力处磕到了他身上的哪个导管。
　　“只要他在不停地动，那就一定是哪里不舒服了。”夏凌知道，在这个病房里没有哪一个护理动作是有绝对标准答案的，而老钱脸上的表情里，或许才隐藏着答案。

　　“说话试验”

　　这半个月里，一个叫作“ECMO第一组”的微信工作群响个不停，王维俊每天都在为组员们播报着老钱各项指标的进步。
　　撤机封管、撤呼吸机、自主进食……每一次“播报”都能引起沸腾。但是王维俊心里总还在嘀咕，似乎哪里总觉得“不到位”。
　　3月20日是老钱的生日，ECMO小组决定送他一个礼物：安排他和女儿在进入ICU后的第一次视频通话。当医护人员手举着iPad时，老钱看到画面中的女儿异常惊喜却又无法发声，他用纸笔写下了两个字“回家”。
　　这一幕又引发了王维俊一个新的想法——如果老钱发现自己的发声功能迅速恢复了，能对着女儿说话了，对日后的康复一定会更加有自信。
　　于是他立马开始着手这件事。他第一位请教的就是在康复医学领域工作的太太，当她提及一种对于发声障碍者目前应用良好的发声瓣膜时，王维俊眼前一亮。
　　刚开始为了撤掉老钱的呼吸机，医生为他安装了可以保持气道湿化、连接氧气的气切人工鼻，但是在这个装置的限制下，他很难发声。
　　王维俊想到的方法是将人工鼻改换成发声瓣膜，这样老钱的切口堵住了，他也就能发声了。为了保证绝对安全，他们还为老钱在改造后的接口上多接了一路氧气。
　　3月30日上午，王维俊第一次为老钱接通设备，试验这个自制发声瓣膜的效果。老钱一时激动不知道该说些什么，王维俊就让他先咳嗽了两声，他两声咳嗽时听到了自己清脆有力的响声。
　　“你再说说看，回家两个字……”王维俊提示。
　　“回——家——”老钱缓缓发出声来了，他脸上表情立马灿烂了起来。
　　不一会儿，他向王维俊竖起了拇指，出于安全性考虑，那一日的测试很快结束了。
　　接下来的几个白天，ECMO小组成员决定在小心监测的前提下，允许老钱都戴着让自己觉得自信的发声装置。这样他能跟女儿沟通、主动表达意愿和感受，对护理也有很大帮助。
　　王维俊知道，老钱能说话了，这其实并非身体参数意义上的突飞猛进，而是从信念上，老钱开始相信自己总有一天会从重症监护室走出去的。
　　老钱4日转院，王维俊没有去送别。“送别不送别都没关系，我就是想要看到他一天天好起来。”王维俊安慰自己。的确，这就是一位医生和患者最好的告别。
　　4月6日，送老钱出舱2天后，王维俊也要和他的ECMO队员一起回家了。在那里，还有另一位刚做完ECMO治疗的32岁年轻患者在上海的仁济医院等他……

（文章来源：《解放日报》2020年4月7日第12版）

荐稿人：ffy  2020-04-07  执行编辑：lyh  2020-04-07  责任编辑：zjy  2020-04-07

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